ワクチン接種した26歳の女性、脳出血(小脳)、くも膜下出血により死亡

(1) 患者背景 26 歳の女性
(2) 接種されたワクチンについて ファイザー株式会社「コミナティ筋注」 ロット番号:EP9605 接種回数1回目
(3) 基礎疾患等 無
(4) 症状の概要
接種日時:令和3年3月 19 日午後(時間不明)
発生日時:令和3年3月 23 日午前 11 時頃
死 因:脳出血(小脳)、くも膜下出血

概 要:
3月19 日ワクチン接種(1回目)。
接種後、アナフィラキシー等なし。
体調変化なし。

3月22日 通常勤務。

3月23日 夜勤だが出勤されず、家族 へ連絡し、当院職員も自宅へ。
家族、警察、救急隊が先に午後5時 15 分頃到着し、死亡確認された。
検死により午前 11 時頃の死亡と推定された。
AI のため 当院へ午後7時48分到着。
全身CTの結果、頭部CT、小脳左半球CP Angleに かけ、直径 3.5cm の血腫あり、石灰化(+)で形態より血管腫や髄膜腫などの 血管性腫瘍からの出血が疑われる。
脳動脈瘤の可能性もあり。
脳幹への圧排が 左背側からあり、周囲にくも膜下出血のひろがりあり、側脳室内に血液流入あり。
肺野では両側肺に中枢側を中心に肺水腫の所見あり。
よって、小脳出血の 脳幹部圧排、くも膜下出血等、脳出血を直接死因とした。

(6) 専門家の評価 ○因果関係評価:γ
○専門家コメント:
死亡時画像診断(CT)にて、小脳半球から小脳橋角部にかけて 石灰化を伴う血腫を認めており、脳動静脈瘤や海綿状血管腫の存在が示唆されるが、特定のためには剖検などのより詳細な情報が必要である。
脳出血による死亡 とワクチン接種の因果関係は評価不能である。

https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000759516.pdf